Solicitud De Afiliación

Nombres *

Apellido(s) *

Documento *

CUIL *

Fecha Nacimiento *

Estado Civil *

-- Seleccione un Estado -- Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a

Calle *

Número *

Piso

Departamento

Razón Social (Lugar de Trabajo) * -- Seleccione Empresa donde trabaja -- Alex Stewart Argentina S. A. Austin Powder Argentina S. A. Boart Longyearg Burgwardt Minera S. A. Cerro Vanguardia S. A. Enaex Argentina S. R. L. Estelar Resources Limited Fomicruz S.E. Macizo Del Deseado Perforaciones S. A. Minera Don Nicolas S. A. Minera Santa Cruz S. A. Minera Triton Argentina S. A. Newmont Patagonia Gold S. A. Perforaciones Santacruceñas S. R. L. South Management S. A. (Cookins) South Management S. A. Reg Patagonica (Cookins) Tecin Minera S. R. L.

Fecha Ingreso *

Email *

Celular *

Imprimir la Ficha de Afiliación firmela y adjuntela.-------------->

Descargar Ficha de Afiliación

Envíe la solicitud original y una copia firmada a la administración

Adjuntar Ficha de Afiliación Firmada * SOLO ADJUNTAR FOTO DE FICHA AFILIACION FIRMADA No adjuntar foto personal